Ortesis en miembros inferiores

Las ortesis de extremidades inferiores, con sus muchas variaciones, se encuentran entre los dispositivos biomecánicos más comúnmente prescritos para ayudar a individuos con déficits neuromusculares.

La prevalencia de dispositivos para las extremidades inferiores en uso clínico refleja tanto el fuerte deseo de la mayoría de las personas con discapacidad física de lograr movilidad independiente en la comunidad, como el hecho de que la tecnología ortésica actual a menudo realiza un trabajo razonablemente efectivo al restaurar funciones físicas generales como caminar y estar de pie.

Para los atletas, intervenciones sutiles con ortesis de pie a veces superan pequeños déficits fisiológicos que de otro modo podrían afectar su rendimiento. Por lo tanto, las ortesis de extremidades inferiores son aplicables para mejorar la función en muchos déficits biomecánicos, tanto grandes como pequeños.

El calzado personalizado y las modificaciones al calzado comercial son aspectos extremadamente importantes de la práctica ortésica. No solo pueden las adaptaciones del calzado tratar con éxito muchos problemas más simples, sino que también pueden mejorar significativamente la efectividad del manejo ortésico cuando se requieren dispositivos más proximales.

Ortesis de pie

Las ortesis de pie (FOs, por sus siglas en inglés) son la base para el manejo de las extremidades inferiores. No solo son adecuadas para tratar muchos de los problemas básicos encontrados en la práctica diaria, sino que cada ortesis más proximal (por ejemplo, ortesis de tobillo-pie [AFO], ortesis de rodilla-tobillo-pie [KAFO], ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie [HKAFO]) es ante todo una FO.

En general, la porción de la FO debería utilizarse para manejar tantos déficits como sea posible, recurriendo a diseños más proximales solo cuando una FO por sí sola es insuficiente. Este enfoque es el más rentable y mejora la aceptación del paciente, ya que la mayoría de las FOs están "invisiblemente" contenidas dentro del calzado.

Conceptualmente, las ortesis de pie suelen dividirse en tres amplias categorías:

Dispositivos acomodativos o blandos.

Dispositivos intermedios o semirrígidos.

Dispositivos correctivos o rígidos.

Las FOs acomodativas generalmente se utilizan para "acunar" y proteger pies rígidamente deformados, insensibles o con disfunción vascular. Pueden estar hechas de una variedad de materiales blandos o flexibles. Quejas menores, como un leve dolor metatarsal, pueden responder a plantillas prefabricadas de materiales resistentes que se venden sin receta (OTC, por sus siglas en inglés). Los problemas significativos a menudo se manejan con FOs moldeadas a medida.

Las FOs intermedias, hechas de materiales semirrígidos, son populares en la práctica clínica porque pueden fabricarse con múltiples capas de materiales de densidades ligeramente diferentes para proporcionar grados graduados de control, mejorando así la aceptación del paciente. Las FOs intermedias OTC, prefabricadas o modulares pueden ser suficientes para problemas leves como la metatarsalgia sin ulceración. Estos dispositivos algo genéricos también pueden ser adecuados para un ensayo clínico que verifique la efectividad del manejo ortésico en un caso dado.

Las condiciones crónicas, así como los problemas moderados y graves, incluidos todos los pies con antecedentes de ulceración o limitación sensorial, suelen requerir dispositivos moldeados a medida para asegurar un ajuste meticuloso.

Las FOs correctivas, hechas de materiales rígidos, pueden ser extremadamente difíciles de ajustar con éxito y requieren una atención meticulosa a los detalles. A menudo se recomienda un período de adaptación de varias semanas para la aceptación del paciente. La mayoría de los ortesistas y pedortesistas reservan el uso de materiales rígidos para deformidades corregibles fácilmente, deformidades flexibles como el leve valgo de tobillo y para el control sutil de un pie casi normal con ligeros déficits biomecánicos, como un leve exceso de pronación en un corredor de larga distancia.

Recuerda que el pie es un órgano que cambia dinámicamente durante el ciclo de la marcha, mientras que la FO es un dispositivo relativamente estático. Un conocimiento profundo de la biomecánica del pie y el tobillo, además de un seguimiento y ajustes cuidadosos, es esencial para el éxito a largo plazo con esta modalidad. Pocas hipótesis sobre el uso de FOs se han investigado en estudios controlados, por lo que gran parte de la variabilidad encontrada se basa en la experiencia y el juicio clínico.

Puntos clave:

Ortesis de extremidades inferiores: Comúnmente prescritas para personas con déficits neuromusculares, restauran funciones físicas como caminar y pararse.

Ortesis de pie (FOs): Base para tratar problemas de extremidades inferiores; se dividen en tres tipos: acomodativas, intermedias y correctivas.

Calzado personalizado: Mejora la efectividad de las ortesis, tratando problemas simples o combinándose con dispositivos más complejos.

Importancia de un ajuste cuidadoso: Especialmente en las FOs correctivas, que requieren seguimiento y ajustes detallados

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Ortesis de tobillo-pie (AFO)

Las ortesis de tobillo-pie (AFO) pueden diseñarse con palancas mecánicas suficientes para controlar efectivamente el complejo del tobillo y, de manera indirecta, influir en la articulación de la rodilla. Esto las hace aplicables para el manejo de discapacidades más extensas que las que pueden manejarse con ortesis de pie (FO).

El uso exitoso de AFO electrónicas basadas en estimulación eléctrica de músculos débiles o paralizados ha sido reportado con creciente frecuencia en las últimas décadas. En los Estados Unidos, las versiones comerciales de ortesis que incorporan estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) se han vuelto recientemente disponibles.

Cuando se desea una AFO mecánica, el clínico debe elegir entre dispositivos de aleación metálica, dispositivos plásticos o un ensamblaje híbrido que incorpore ambos materiales. En la mayoría de los casos, dichas decisiones técnicas son mejor dejadas al ortesista y al paciente, quienes pueden tomarse el tiempo de discutir completamente las diversas ventajas y desventajas de cada enfoque. En general, los sistemas plásticos o híbridos predominan en Norteamérica debido al mayor grado de aceptación por parte del paciente y el control circunferencial que ofrecen.

Las AFO de fibra de carbono, que son más delgadas, ligeras y fuertes que los dispositivos de termoplástico, están ahora disponibles. Las AFO compuestas han sido muy bien aceptadas por los pacientes y ofrecen mejoras en el rango de movimiento del tobillo y en las características de impulso. Desafortunadamente, las restricciones de financiamiento siguen impidiendo que muchos buenos candidatos tengan acceso a la tecnología ortésica más moderna y desalientan efectivamente el desarrollo de ortesis más avanzadas en el futuro.

Ortesis de rodilla-tobillo-pie (KAFO)

Como se mencionó en la introducción, las ortesis más simples tienen una tasa de aceptación a largo plazo mucho más alta que los dispositivos más complejos. Por lo tanto, no se debe prescribir una ortesis de rodilla-tobillo-pie (KAFO) a menos que haya una razón convincente para hacerlo.La justificación más común para una KAFO es la necesidad de controlar directamente el complejo de la rodilla, algo que no se puede lograr de otra manera, además de la necesidad de suspensión o control del tobillo o del pie. Obviamente, si el objetivo es solo el control de la rodilla, una ortesis de rodilla más simple (KO) puede ser suficiente si se puede lograr la estabilidad rotatoria y la suspensión sin incorporar el pie en la ortesis.

Ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie (HKAFO)

Las ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie (HKAFO) se prescriben con mayor frecuencia para pacientes pediátricos, quienes a menudo logran resultados notables incluso con dispositivos complejos. Las HKAFO se recomiendan selectivamente para adultos con parálisis bilateral debido a lesiones en la médula espinal. Sin embargo, tienden a abandonar estas ortesis más complicadas después del primer año debido a la enorme cantidad de energía requerida para deambular pese a la parálisis bilateral. Las aplicaciones unilaterales de HKAFO son raras, excepto para el uso a corto plazo con el fin de proporcionar una marcha protegida después de una artroplastia de cadera.

Una de las HKAFO más comunes utiliza un enlace mecánico que conecta la flexión de una cadera con la extensión de la otra, lo que permite una marcha recíproca paso a paso. Conocidas coloquialmente como ortesis de marcha recíproca, estas HKAFO se utilizan para una variedad de patologías que resultan en paraplejía, incluyendo lesiones de la médula espinal y mielodisplasia. Un análisis del uso de KAFO y HKAFO para la deambulación encontró muy poca evidencia científica para guiar la toma de decisiones clínicas sobre estos dispositivos

Referencias:

Hsu, John D., John W. Michael, and John R. Fisk, editors. AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices*. 4th ed., Mosby Elsevier, 2008.

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